030 - 677 31 54 info@fitnessvleuten.nl

Online Inschrijven Medische Fitness

    Stap 1. Inschrijfformulier

    1.
    2a.
    2b.
    3.
    4.
    5.

    6. Wat zijn uw doelen?

    7. Heeft u nu of in het verleden klachten gehad die u beperken in uw bewegend functioneren?

    8. Bent u op dit moment onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welke en mag u zich inspannen, cq. sportief belasten?

    9. Gebruikt u medicijnen, zo ja, welke?

    10. Opmerkingen of bijzonderheden

    11. Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

    Stap 2. Incassomachtiging

    Hierbij machtig ik incassant Centrum voor Fysiotherapie & Manuele Therapie Maarssen/Vleuten, Harmonieplein 115, 3603 BS Maarssen
    om de kosten van het lidmaatschap voor deelname aan

    af te schrijven van de onderstaande rekening tot ik deze machtiging zelf schriftelijk intrek, conform voorwaarden.

    Gegevens Deelnemer

    Voorletters en naam*

    Geboortedatum

    Adres

    Postcode en Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Rekeningnummer IBAN (zonder spaties). Let op: controleer of dit correct is ingevuld.

    T.n.v. bankrekening*

    Ingangsdatum

    *Zoals bekend bij bank

    Medisch fitness

    Locatie:
    Op:
    Lidmaatschap:
    Let op: dit bedrag wordt in één keer afgeschreven. Bedragen zijn inclusief BTW

    Belangrijk voor u

    • Zodra de machtiging verwerkt is, wordt het bedrag afgeschreven in de eerste week van de daarop volgende maand
    • Vanaf dan per maand/kwartaal/halfjaar/jaar op ongeveer dezelfde datum
    • Met het ondertekenen van alle formulieren gaat u akkoord met het digitaal opslaan van deze gegevens t.b.v. een goede begeleiding tijdens de training en i.v.m. het incasseren van de abonnementskosten.
    • Minderjarigen laten ouders/voogd tekenen.

    Plaats hier uw digitale handtekening:

    Dit formulier wordt tevens ondertekend met je IP Adres

    Naar waarheid ingevuld op datum:

    Werkt de knop niet direct? Controleer dan de ingevulde velden en probeer het nog een keer.