Online Inschrijven Medische Fitness Stap 1. Inschrijfformulier 1. 2a. 2b. 3. 4. 5. 6. Wat zijn uw doelen? 7. Heeft u nu of in het verleden klachten gehad die u beperken in uw bewegend functioneren? 8. Bent u op dit moment onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welke en mag u zich inspannen, cq. sportief belasten? 9. Gebruikt u medicijnen, zo ja, welke? 10. Opmerkingen of bijzonderheden 11. Hoe bent u bij ons terecht gekomen? Weet ik nietVia een bekendeVia een actieVia een werkgeverGevonden in GoogleVia FysiotherapieVia FacebookVia Instagram Stap 2. Incassomachtiging Hierbij machtig ik incassant Centrum voor Fysiotherapie & Manuele Therapie Maarssen/Vleuten, Harmonieplein 115, 3603 BS Maarssen om de kosten van het lidmaatschap voor deelname aan Medisch Fitness af te schrijven van de onderstaande rekening tot ik deze machtiging zelf schriftelijk intrek, conform voorwaarden. Gegevens Deelnemer Voorletters en naam* Geboortedatum Adres Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Rekeningnummer IBAN (zonder spaties). Let op: controleer of dit correct is ingevuld. T.n.v. bankrekening* Ingangsdatum *Zoals bekend bij bank Medisch fitness Locatie:MaarssenVleuten Op:MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag Lidmaatschap:41,25 per maand105,00 per kwartaal Let op: dit bedrag wordt in één keer afgeschreven. Bedragen zijn inclusief BTW Bent u korter dan 30 dagen geleden therapeutisch behandeld in onze praktijk, of van Fitness Vleuten gekomen, of neemt u iemand mee die ook lid wordt, of heeft u een voucher ontvangen? In dit geval vervalt het inschrijfgeld van €27,50. Belangrijk voor u Zodra de machtiging verwerkt is, wordt het bedrag afgeschreven in de eerste week van de daarop volgende maand Vanaf dan per maand/kwartaal/halfjaar/jaar op ongeveer dezelfde datum Met het ondertekenen van alle formulieren gaat u akkoord met het digitaal opslaan van deze gegevens t.b.v. een goede begeleiding tijdens de training en i.v.m. het incasseren van de abonnementskosten. Minderjarigen laten ouders/voogd tekenen. Plaats hier uw digitale handtekening: Dit formulier wordt tevens ondertekend met je IP Adres Naar waarheid ingevuld op datum: Ik heb de algemene voorwaarden Medische fitness gelezen en ga hiermee akkoord. Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord. Werkt de knop niet direct? Controleer dan de ingevulde velden en probeer het nog een keer.
