030 - 677 31 54 info@fitnessvleuten.nl

Online Inschrijven

    Stap 1. Inschrijfformulier

    1.
    2a.
    2b.
    3.
    4.
    5.

    6. Heeft u op dit moment lichamelijke klachten? Zo ja, welke?

    7. Heeft u in het verleden lichamelijke klachten gehad? Zo ja, welke?

    8. Heeft u ooit een operatie of behandeling ondergaan die u mogelijk beperkt in uw bewegen of conditie? Zo ja, welke?

    9. Bent u momenteel, of onlangs onder behandeling bij een medisch specialist? Zo ja, bij wie?

    10. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

    11. Mag u van uw arts/specialist lichamelijke inspanning verrichten?

    12. Wat zijn uw verwachtingen of doelen t.a.v. deelname?

    13. Eventuele bijzonderheden

    14. Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

    Stap 2. Incassomachtiging

    Hierbij machtig ik incassant Centrum voor Fysiotherapie & Manuele Therapie Maarssen/Vleuten, Harmonieplein 115, 3603 BS Maarssen
    om de kosten van het lidmaatschap voor deelname aan

    af te schrijven van de onderstaande rekening tot ik deze machtiging zelf schriftelijk intrek, conform voorwaarden.

    Gegevens Deelnemer

    Voorletters en naam*

    Geboortedatum

    Adres

    Postcode en Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Rekeningnummer IBAN (zonder spaties). Let op: controleer of dit correct is ingevuld.

    T.n.v. bankrekening*

    Ingangsdatum

    Tijdelijk wachtwoord Reserveringssysteem

    *Zoals bekend bij bank

    VleutenFit!


    Bedragen zijn inclusief BTW

    Belangrijk voor u

    • Zodra de machtiging verwerkt is, wordt het bedrag afgeschreven
    • Vanaf dan per maand/kwartaal/halfjaar/jaar op ongeveer dezelfde datum
    • Met het ondertekenen van alle formulieren gaat u akkoord met het digitaal opslaan van deze gegevens t.b.v. een goede begeleiding tijdens de training en i.v.m. het incasseren van de abonnementskosten.

    Plaats hier uw digitale handtekening:

    Dit formulier wordt tevens ondertekend met je IP Adres

    Naar waarheid ingevuld op datum:

    Werkt de knop niet direct? Controleer dan de ingevulde velden en probeer het nog een keer.